Intestazione personalizzabile della società/associazione 

Modello Autodichiarazione COVID-19

Da compilare e firmare per invio digitale


Associazione/Società Sportiva

Il sottoscritto (Dati relativi al Dichiarante)

Nome

Cognome

Nato a

il

Residente a

in Via


Rilasciato da

in data

In caso di minorenne da compilare con i dati della figura esercente la responsabilità genitoriale

Nome

Cognome


Rilasciato da

in data

Dati del secondo genitore

Nome

Cognome


Rilasciato da

in data

Recapito Telefonico

Tesseramento N.



ATTESTA

In possesso (ove richiesto) del certificato idoneità sportiva agonistica/non agonistica valido



TRIAGE VIRTUALE

Il soggetto riferisce di: SI NO
Aver febbre o TC > 37.5
Aver avuto faringodinia / mal di gola
Aver presentato rinite / rinorrea / ostruzione nasale
Aver presentato stanchezza / dolori muscolari
Aver presentato diarrea / vomito
Aver presentato alterazioni dei sapori e degli odori
Aver avuto contatti con persone COVID-19 positive

Domande riferite allo stato di salute dei conviventi del soggetto negli ultimi 15 giorni:

Numero di coviventi

Il soggetto riferisce di: SI NO
Aver febbre o TC > 37.5
Aver avuto faringodinia / mal di gola
Aver presentato rinite / rinorrea / ostruzione nasale
Aver presentato stanchezza / dolori muscolari
Aver presentato diarrea / vomito
Aver presentato alterazioni dei sapori e degli odori
Aver avuto contatti con persone COVID-19 positive


Data: 31.07.2021

Firma (in caso di minori apporre la firma dei genitori)



Note:

a) In caso di minori la dichiarazione deve essere firmata da entrambi gli esercenti la responsabilità genitoriale

b) La presente autodichiarazione deve essere inviata unitamente ad un documento d'identità

c) Ove richiesto dalla federazione sportiva la presente dovrà essere accompagnata all'attestazione di atleta di interesse nazionale ricevuta dalla propria federazione.

d) Gli atleti positivi al Covid-19 accertati e guariti dovranno fare riferimento per gli accertamenti al Protocollo della FMSI ed osservare un periodo individuale di graduale ripresa nei successivi 15 gg prima di iniziare gradualmente gli allenamenti e sotto l'attento controllo del Medico di Medicina Generale. Il Medico potrà, a suo giudizio, ampliare test ed esami.

e) Il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesto sotto mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all'interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n. 445/2000).






Informativa privacy:


In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che la società/associazione AutoCert.me Demo e l'eventuale Federazione Sportiva a cui appartiene si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato informato sulla raccolta dei dati personali ex art.13 Regolamento UE n.679/2016 e che tali verranno trattati dal Titolare del trattamento limitatamente alla gestione dell'emergenza sanitaria COVID-19. Tali dati non verranno diffusi e sono utili all'adempimento delle norme in materia di sicurezza. Al termine del periodo emergenziale verranno eliminati.

Data: 31.07.2021

Firma (in caso di minori apporre la firma dei genitori)






Piè di pagina personalizzabile con i dati della società/associazione